居民大病医疗救助申请表范本
 

编号：         申请时间：            年       月     日
户主姓名 　 性别 　 年龄 　 家庭人口 　 户主
一寸
照片
大病救
助类型 □三无     □优抚     □低保    □低收入 低保月
补   差 　
身份证号 　 家庭收入 　
家 庭 详
细 住 址 　 联系电话 　
救助对象 　 性别 　 年龄 　 与户主关系 　
所患病症 　 治疗费用 　 救助金额 　
申请救助理由 　
街道（乡镇）
申 报 意 见

                                                                                                 (  盖  章  )
                                                                                                 年        月        日
县区卫生部
门审核意见

                                                                                                 (  盖  章  )
                                                                                                 年        月        日
县区民政局
审 批  意  见

                                                                                                 (  盖  章  )
                                                                                                 年        月        日